자동차 사고도 건강보험 처리된다

자동차 사고도 건강보험 처리된다

‘자기신체’ 가입하고 ‘중대과실’ 없으면 가능
치료비중 본인부담금만 보험금 청구하면 돼

자동차사고로 상해를 입어 병원에서 치료를 받게 되면 국민건강보험(의료보험)으로 처리가 가능할까?

일반적으로 병원에 가서 ‘자동차사고’라고 얘기하면 병원 쪽에서는 건강보험 적용을 받을 수 없다고 하는 경우가 많다. 그러나 모든 교통사고가 건강보험 적용이 되지 않는 것은 아니다. 예를 들면, 자동차를 운전하다가 단순한 실수로 전봇대를 들이받아 자신이 다친 경우에는 길을 걷다가 빙판길에 미끄러져 다친 것과 전혀 다르지 않기 때문에 당연히 건강보험 적용을 받을 수 있다.

다만 국민건강보험법에는 건강보험적용을 받을 수 있는 사람이 고의 또는 중대한 과실(현저한 부주의)로 인한 범죄행위를 하다가 다친 경우나, 고의로 사고를 발생시킨 때는 건강보험으로 처리하는 것을 제한하고 있다.(제48조 급여의 제한)

따라서 자동차보험 자기신체사고 종목에 가입한 운전자(피보험자)가 자동차사고를 일으켜 자신이 다친 경우 ‘급여의 제한’ 사유에 해당되지 않으면 우선 건강보험으로 처리한 뒤에 자기신체사고에 대한 보험금을 다시 청구할 수 있다.

자동차사고라고 해서 건강보험으로 처리하지 않고 일반으로 처리하게 되면 진료비가 높아진다. 또 이를 자동차보험 자기신체사고 종목으로 청구하려면 상해등급별 한도액을 넘어버리는 경우가 많다. 그러나 일단 건강보험으로 처리해 자기부담금만 지급하고 이것을 다시 자동차보험 자기신체사고 종목으로 청구하면 대부분 보상한도액 범위 안에서 여유있게 보험 처리를 할 수 있다.

자동차 운전자가 사고를 일으켜 자기 자신이 다쳤고, 경추염좌 진단이 나와 입원치료비가 300만원이 발생했다고 가정해 보자. 경추염좌는 상해등급 9급에 해당하고 자동차보험 자기신체사고에서 140만원 한도로 보험금이 지급되도록 돼 있다. 따라서 건강보험으로 처리하지 않으면 운전자가 300만원의 치료비 전액을 지급한 뒤 140만원만 자기신체사고 보험금으로 받게 되기 때문에 결과적으로 그 차액 160만원은 본인이 부담해야 한다.

반면, 건강보험으로 처리하면 치료비의 20%만 본인이 지급하면 되고 나머지는 건강보험관리공단에서 부담하기 때문에 운전자는 300만원의 20%인 60만원만 지급하면 된다. 이는 자동차보험 자기신체사고 한도액을 초과하지 않으므로 전액 보험금으로 지급받게 된다. 따라서 이 경우 운전자는 자기부담금 없이 치료비 전액을 보전받게 되는 셈이다.

운전자 스스로가 사고를 야기해 상해를 입은 경우는 물론이고 자동차사고로 피해를 입은 피해자도 마찬가지다. 뺑소니 사고이거나 가해자가 보험도 가입하지 않고 손해배상 능력도 없는 경우에 부딪혔다면 정부 보장 사업으로 지급되는 금액(자동차책임보험 한도액과 같음)을 넘는 손해에 대해서는 일단 피해자 자신의 건강보험으로 처리해서 자기부담을 줄일 수 있다.

이코노경제연구소 대표 [e-mail]