동네의원 진료의뢰서 제출땐 종합병원서 건강보험 적용

Q: 동네의원을 거치지 않고 곧바로 종합병원에서 진료를 받으면 건강보험이 적용되지 않나요?

A: 보건복지부에서는 크게 2단계 진료 절차를 마련해 놓고 있습니다. 감기 등 증상이 가벼워 동네의원이나 규모가 크지 않은 병원에서 충분히 진료가 가능한 경우에는 이를 이용하도록 하고, 암이나 뇌졸중 등 중증질환은 대학병원 등 상급의료기관에서 진료를 받도록 하고 있습니다. 이런 정책의 배경에는 대학병원 등 상급종합병원으로 환자가 몰리는 쏠림현상을 방지하는 목적도 있습니다.

이 때문에 대학병원 등 상급종합병원에서 진료를 받을 때 건강보험 적용 혜택을 누리려면 상급종합병원을 제외한 의원과 병원에서 진료를 받은 뒤 진료의뢰서를 받아서 가야 합니다. 이 의뢰서는 환자 상태에 따라 의사가 작성합니다.

건강진단 또는 건강검진 결과서가 있어도 마찬가지로 가능합니다. 진료의뢰서 등이 없이 상급종합병원에서 진료를 받으면 건강보험 적용이 되지 않아 진료비 전액을 환자 본인이 내야 합니다. 다만 응급환자나 분만을 하는 임신부 등은 동네의원이나 병원을 거치지 않고 곧바로 상급종합병원을 찾아도 건강보험 적용이 되도록 하고 있습니다.

치과에서 진료를 받는 경우나, 등록 장애인 또는 단순 물리치료가 아닌 작업·운동 치료 등의 재활 치료가 필요하다고 인정되는 환자가 재활의학과에서 진료를 받는 경우도 마찬가지입니다. 상급종합병원이라도 가정의학과에서 진료를 받을 때나, 혈우병 환자가 곧바로 상급종합병원을 찾아도 건강보험이 적용됩니다.

국민건강보험공단