병원비 일정액 초과땐 상한제 혜택

문답으로 푸는 병원 이용법

Q: 병원비가 많이 드는 질환은 ‘본인부담액 상한제’ 혜택을 볼 수 있다고 들었는데요. 어떤 제도이며 개인마다 상한액은 어떤 기준으로 정해지나요?

A: ‘본인부담액 상한제’는 병원에서 치료를 받은 뒤 환자가 내야 할 병원비가 너무 많이 나왔을 때 병원비 부담을 덜어주려는 제도입니다. 한해 동안 건강보험이 적용되는 치료를 받은 뒤 환자가 내야 하는 병원비가 소득수준별 상한액을 넘으면 건강보험공단이 그 초과액을 부담하는 제도인데요, 상한액은 건강보험료를 기준으로 한 소득수준에 따라 달라집니다. 예를 들어 건강보험 적용 치료를 받은 뒤 환자가 내야 할 병원비가 200만원이 나왔는데, 이 환자의 상한액이 150만원이라면 50만원은 건강보험공단이 대신 내줍니다. 지급 방법은 사전 또는 사후가 있습니다. 먼저 사전 지급은 한 병원을 이용했을 때 환자가 내야 할 돈이 한해 총액 150만원이 넘으면 병원비를 내는 단계에서 상한제를 적용합니다. 환자는 150만원까지만 내고, 나머지는 병원이 건강보험공단에 청구하는 방식입니다. 사후 환급은 환자가 내야 할 병원비가 상한액을 넘었지만 사전 지원을 받지 않았을 때 상한액을 넘은 만큼 사후에 현금으로 지급하는 것입니다. 소득수준별 상한액은 진료를 받은 해에 직장 또는 지역 건강보험 가입자가 낸 한해 평균 보험료를 기준으로 10분위로 구분해 정합니다. 물론 지역가입자와 직장가입자의 보험료가 다르므로 10분위 기준 역시 다릅니다. 올해 소득수준이 가장 낮은 하위 1분위는 환자가 내야 할 건강보험 적용 진료비가 121만원부터 상한제 혜택을 받으며, 소득수준이 가장 높은 10분위는 506만원부터 적용됩니다. 하지만 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료비는 이 상한제 혜택에 포함되지 않습니다.

국민건강보험공단