업무상 생긴 질병·부상은 건강보험 적용 안돼요

문답으로 푸는 병원 이용법

Q:업무를 하면서 생긴 산업재해로 인한 부상이나 질병을 치료하기 위해 병원 진료를 받은 경우에도 건강보험 적용을 받을 수 있나요?

A: 국민건강보험법 제53조 제1항 제4호를 보면 “업무 또는 공무로 생긴 질병·부상·재해에 대해 다른 법령에 따른 보험급여나 보상 등을 받게 되는 경우 국민건강보험공단은 건강보험 급여를 하지 않는다”고 규정하고 있습니다. 근로자가 일을 하다가 발생한 질병 등으로 건강보험 진료를 받고 산업재해보상보험(이하 산재보험)이나 사업주에게 보상을 받는다면 이중으로 보상을 받게 되는 문제가 생기기 때문입니다. 만약 일하다가 생긴 부상이나 질병으로 이미 건강보험 적용 진료를 받았다면 건강보험공단에서는 산재보험을 신청하도록 안내해드립니다. 문서로 두번 안내한 뒤 이에 응하지 않았을 경우에는 근로자가 신청을 하지 않아서 산재보험의 적용을 받을 수가 없기 때문에 건강보험 적용 급여가 제한됩니다. 산재보험 신청을 한 뒤 승인이 났을 때에는 근로자는 산재로 치료를 받으면 되고, 산재 승인 전에 건강보험으로 진료를 받은 부분에 대해서는 근로복지공단과 건강보험공단이 정산하게 됩니다. 하지만 산재로 승인이 나지 않은 경우에는 부상이나 질병의 원인이 무엇인지에 따라 건강보험 적용이 달라지게 됩니다. 먼저 업무와 관련한 부상이나 질병이 아닌 경우에는 건강보험으로 진료를 받을 수 있습니다. 업무와 관련한 부상이나 질병인데도 총 공사금액 2000만원 이하의 공사인 경우 등으로 산재보험에서 보상하는 범위가 아닌 경우에는 근로기준법에 따라 사업주가 진료비를 책임지게 됩니다.

국민건강보험공단