입원 환자가 다른 병원 가서 외래진료 받아도 건강보험 적용

문답으로 푸는 병원 이용법

Q:입원 중인 병원에 비뇨기과가 없습니다. 비뇨기과 질환에 대한 치료를 받기 위해 다른 병원 외래를 찾아 진료를 받아도 건강보험이 적용되나요?

A:‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’을 보면, 병원 등 요양기관은 입원 진료 중인 환자를 치료하는 과정에서 적절한 시설이나 장비 또는 인력이 갖춰져 있지 않는 등 부득이한 사유가 있을 때에는 해당 진료가 가능한 요양기관(이하 수탁병원)으로 환자에 대한 진료를 의뢰할 수 있습니다. 이처럼 입원 환자가 수탁병원에서 진료를 받은 뒤 수탁병원에서 환자의 진료비를 정산할 때 환자가 내는 진료비, 즉 환자본인부담금은 입원이 아닌 외래진료 기준으로 산정되는 문제가 생길 수 있습니다. 이를 막기 위해 진료를 의뢰한 병원에서 건강보험심사평가원으로 해당 진료에 대한 진료비를 청구하게 돼 있습니다. 환자가 입원 중인 병원이 진료비를 청구해 받은 진료비는 해당 병원과 수탁병원이 협의해 다시 정산하고, 환자가 내는 본인부담금은 외래진료가 아닌 입원환자 기준으로 산정됩니다. 수탁병원에서 의뢰받은 환자에게 처방한 약은 병원에 입원 중인 환자에 대한 처방이므로 수탁병원에 입원한 환자처럼 병원 안에서 약을 받을 수 있습니다. 다만 수탁병원에서 처방한 약제를 구비하고 있지 않은 경우에는 진료를 의뢰한 병원에서 받기도 합니다. 참고로 입원 중인 병원이 요양병원인 경우 진료비는 입원일당 정액, 즉 일당정액수가제로 산정되고, 이런 일당정액수가에는 특정 약제를 제외한 약값 비용이 모두 포함돼 있습니다.

국민건강보험공단